ERT (Enzyme Replacement Therapy)
Voor de ziekte van Hunter bestond tot voor kort geen therapie (deze tekst is uit 2007). Elaprase goedgekeurd door de regelgevenede instanties in Europa voor de behandeling van patiënten met de ziekte van Hunter. Elaprase is een geneesmiddel dat toegepast wordt als enzymtherapie bij de ziekte van Hunter. De werking van Elaprase werd eerst bestudeerd in experimentele modellen voordat deze bij mensen werd onderzocht. Aan de belangrijkste studie naar Elaprase deden 96 mannelijke patiënten tussen 5 en 31 jaar mee: werking van Elaprase werd vergeleken met placebo (schijnbehandeling). De voornaamste maatstaven voor de werkzaamheid waren de longfunctie en de afstand die de patiënt lopend in 6 minuten kon afleggen, waarmee de gecombineerde effecten van de ziekte op het, de longen, gewrichten en andere organen worden gemeten. Deze metingen werden gedaan voorafgaand aan de behandeling en na 52 weken behandeling.
Elaprase valt onder de dure geneesmiddelen (weesgeneesmiddelen) waarvan de kosten naar schatting 300.000 tot 550.000 euro per patiënt per jaar bedragen. De opname van Elaprase in de Beleidsregel Weesgeneesmiddel wordt Elaprase door de regelgevende Europese instanties goedgekeurd op basis van beperkte gegevens. Daarom zullen in de periode van 3 jaar extra gegevens ten aanzien van de volledige effecten en kosten van de behandeling van patiënten met MPS II verzameld moeten worden.
Het Erasmus MC in Rotterdam is het landelijk centrum voor de behandeling van patiënten met de ziekte van Hunter. Dit betekent dat de behandeling voor alle patiënten gestart zal worden in Rotterdam.
Zoals hierboven uitgelegd zijn de gegevens over de volledige effecten van Elaprase op dit moment nog beperkt. Het College voor Zorgverzekeringen heeft ons daarom verplicht bij alle Nederlandse patiënten die behandeld worden met Elaprase de effecten zorgvuldig te volgen.
Enzymtherapie: achtergronden
Een behandeling waarbij het enzym, dat niet kan worden aangemaakt, wordt toegediend (enzymtherapie), kan mogelijk de problemen van de ziekte verminderen of de verdere ontwikkeling van deze problemen vertragen. Het vervangende enzym, Elaprase, wordt in het laboratorium gemaakt, maar is hetzelfde als het menselijk enzym dat onvoldoende wordt aangemaakt.
Resultaten uit eerdere onderzoeken waarbij enzymtherapie is gebruikt om de ziekte van Hunter te behandelen hebben laten zien dat Elaprase in het algemeen veilig is en goed wordt verdragen. Positieve effecten van enzymtherapie bij kinderen met de ziekte van Hunter waren onder andere een verbetering van het uithoudingsvermogen en de longfunctie. Ook werd een afname van de grootte van lever en milt gezien.
Doel van het onderzoek
Het doel van dit onderzoek is het bestuderen van het natuurlijk beloop en de effecten van enzymtherapie bij Nederlandse patiënten met de ziekte van Hunter.
Het besturen van het natuurlijk beloop dient om een beter beeld te krijgen van de verschijnselen van de ziekte van Hunter. We willen precies weten wat de verschijnselen zijn, op welke leeftijd ze ontstaan en wat de problemen zijn die optreden bij kinderen met deze ziekte. We willen dit om drie redenen weten:
- Het duurt vaak lang voordat de diagnose ziekte van Hunter wordt gesteld. Door een beter beeld te krijgen van de eerste verschijnselen van de ziekte hopen we hier in de toekomst verbetering in te brengen.
- We willen ouders beter kunnen informeren over de toekomst van hun kind.
- Om de werking van enzymtherapie goed te kunnen beoordelen is het belangrijk om te weten hoe het beloop van de ziekte is bij patiënten die nog niet behandeld zijn.
Bij het bestuderen van de werkzaamheid van de enzymtherapie wordt onder andere gekeken naar:
- De veiligheid van de enzymtherapie
- Effect van de enzymtherapie op het uithoudingsvermogen, de longfunctie, de ogen, het gehoor, het skelet, de gewrichten, de ontwikkeling en de grootte van milt, lever en hart.
- De kosten van enzymtherapie en de eventuele winst die te behalen is doordat met enzymtherapie de zorgbehoefte vermindert.
- Het effect van enzymtherapie op kwaliteit van het leven
Wat houdt het onderzoek in?
Als de patiënt met Elaprase behandeld gaat worden, krijgt hij dit via een infuus toegediend in een dosis van 0,5 mg per kilogram lichaamsgewicht. De patiënt moet 1 keer in de week naar het Erasmus MC Sophia in Rotterdam komen voor de behandeling. Na 6 maanden zal gekeken worden of het mogelijk is de behandeling voort te zetten in een ziekenhuis in de buurt, of uiteindelijk zelfs thuis. Voor de eerste groep patiënten kan de periode van behandeling in het Erasmus MC langer zijn. Gedurende de behandeling zullen ouder en kind worden begeleid om eventuele bijwerkingen en klinische verbeteringen te kunnen constateren. Het is belangrijk dat de arts ook voor een tijdens het onderzoek vertelt over eventuele (nieuwe) medicijnen die patiënt gebruikt of gaat gebruiken en eventuele andere aandoeningen.
Bij kinderen bij wie het moeilijk is een infuus te prikken kan een portacath geplaatst worden. Dit is een doosje die onder de huis wordt gebracht en rechtstreeks in verbinding staat met de bloedbaan. Hierdoor wordt het inbrengen van het infuus makkelijker.
Welke onderzoeken zullen plaatvinden?
Patiënt zal gedurende deze periode verschillende onderzoeken ondergaan. In overleg met de ouders wordt bekeken hoe de conditie van het kind is en welke onderzoeken het kind wel of niet kan ondergaan. Als een onderzoek niet uitgevoerd kan worden, of als de patiënt zich erg verzet tijdens een onderzoek, zal dit onderzoek worden afgebroken.
In het volgende onderdeel volgt een overzicht van de onderzoeken die plaats zullen vinden. De meeste van deze onderzoeken worden altijd al gedaan bij patiënten met de ziekte van Hunter. Voorbeelden hiervan zijn algemeen en neurologisch onderzoek, longfunctieonderzoek en bloedonderzoek. Daarnaast zijn er een aantal onderzoeken die uitgevoerd worden om de behandeling met Elaprase te beoordelen. Om het effect van enzymtherapie goed te kunnen beoordelen zullen deze onderzoeken regelmatig worden herhaald.
Overzicht onderzoeken:
Hier een overzicht van de onderzoeken en frequentie van de onderzoeken. In de laatste kolom een overzicht welke onderzoeken altijd worden verricht bij de ziekte van Hunter, en welke onderzoeken zullen worden gedaan als onderzoek om de effecten van Elaprase goed te kunnen beoordelen.
| Onderzoek | Hoe vaak? | Standaard zorg/onderrzoek | |
| Algemeen en neurologisch onderzoek | Bij de start, 4 weken en 8 weken later en daarna om de 3 maanden | Standaard | |
| Ontwikkelingsonderzoek | Elke 6 maanden | Standaard | |
| Foto’s van het gelaat | Elke 6 maanden | Standaard | |
| Testen uithoudingsvermogen | Eerste 2jaa r elke 3 maanden , daarna elke 6 maanden (indien de conditie van uw kind dit toelaat) | Standaard | |
| Algemeen bloed- en urine onderzoek | In bet begin 1 x per 4 weken, later 1 x per 3 maanden | Standaard | |
| Bloedonderzoek naar niveau van enzym in het bloed en afweerstoffen en urineonderzoek naar markers | In bet begin 1 x per 4 weken, later 1x per 3 maanden | Onderzoek | |
| Huidbiopt | Indien nog niet eerder gedaan | Standaard | |
| Onderzoek van bet hart | Elke 6 maanden of vaker indien nodig | Standaard | |
| Oogonderzoek | Elke 6 maanden | Standaard | |
| Onderzoek KNO-arts | Elk jaar of indien nodig | Standaard | |
| Gehoortest | Elk jaar | Standaard | |
| Slaapstudie | Elke 6 maande | Standaard | |
| Longfunctiemeting (ouder dan 5 jaar) | Elke 6 maanden | Standaard | |
| Longenonderzoek | Bij de start, daarna alleen indien nodig | Standaard | |
| Botdichtheidsmeting | Indien nodig | Standaard | |
| MRl-scan | Indien nodig | Standaard | |
| EEG en EMG | Indien nodig | Standaard | |
| Vragenlijsten | Elke 6 maanden | Onderzoek | |
Hieronder wordt per onderzoek een korte uitleg gegeven:
Algemeen en neurologisch onderzoek:
Hierbij meten we lengte, gewicht, hoofdomtrek, bloeddruk, hartslag, ademhaling en temperatuur. Ook doen we een algemeen lichamelijk onderzoek waarbij we kijken naar de functie van het hart, longen en buik en naar de algemene gezondheidstoestand van patiënt. Ook wordt de functie van de verschillende gewrichten bekeken. Een aantal keer wordt een volledige neurologisch onderzoek gedaan. Dit houdt in dat er gekeken wordt naar de functie van (hersenen)zenuwen, reflexen, coördinatie en eventuele gevoelsstoornissen.
Ontwikkelingsonderzoek:
Om de ontwikkeling van patiënt ten opzichte van leeftijdsgenootjes goed in kaart te brengen worden kinderen tot 18 maanden door een kinderfysiotherapeut onderzocht. De kinderfysiotherapeut bekijkt de motoriek. Bij kinderen tot 8 jaar wordt een tweede test gedaan die informatie geeft over de spraaktaalontwikkeling, het IQ en de motorische ontwikkeling.
Foto’s:
Er zullen elk half jaar foto’s van de patiënt worden gemaakt. Wij gebruiken deze foto’s om een beeld te krijgen van de uiterlijke kenmerken van de ziekte van Hunter en eventuele veranderingen na start met enzymtherapie.
Testen uithoudingsvermogen:
Indien mogelijk wordt het uithoudingsvermogen getest met de 6 minuten looptest. Het doel is een zo groot mogelijke afstand te lopen in 6 minuten. Hierbij mogen eventueel hulmiddelen gebruikt worden.
Bloed/ urine onderzoek:
Om te kijken of de patiënt het infuus goed verdraagt is het de eerste maanden noodzakelijk om regelmatig bloed af te nemen (1 x per 4 weken). Hierbij wordt dan gekeken naar het algemene bloedbeeld en ook naar de functie van de nieren en lever. Na deze eerste periode zal steeds 1 x per 3 maanden bloed afgenomen worden.
Tijdens de therapie word gekeken of zich afweerstoffen tegen het enzym ontwikkelen die mogelijk van invloed kunnen zijn op het resultaat van de behandeling. Ook zal af en toe urine worden afgenomen om te kijken naar speciale “makers” voor de ziekte van Hunter
Huidbiopt:
De beste manier om de activiteit van iduronaat-2-sulfatase te bestuderen is door middel van een huidbiopt. Het bestuderen van deze activiteit is bedoeld om te bepalen hoeveel van het enzym bij de patiënt zelf nog kan maken. Bij een huidbiopt wordt onder plaatselijke verdoving een klein stukje huis (enkele mm) weggenomen.
Onderzoek van het hart:
Onderzoek van het hart bestaat uit een hartfilmpje (ECG) en een echografie van het hart. Bij het ECG wordt gekeken naar de regelmaat van het hart en of er problemen zijn met de geleiding in het hart. Bij de echografie wordt door middel van geluidsgolven een beeld verkregen van het hart. Ook wort gekeken naar de dikte van de hartspier, de functie van de verschillende hartkamers en het functioneren van de hartkleppen.
Oogonderzoek:
Elke 6 maanden zal de patiënt door de oogarts worden onderzocht, omdat oogproblemen voor kunnen komen bij de ziekte van Hunter.
Onderzoek KNO-arts:
Veel patiënten met de ziekte van Hunter zijn vaak verkouden en hebben keelontsteking of oorontsteking. Om dit goed in de gaten te kunnen houden zal, indien nodig, door een KNO-arts worden gecontroleerd.
Gehoortest:
Dit bestaat uit een zogenaamd “audiogram”. Hierbij krijgt de patiënt een aantal geluiden te horen met een verschillende geluidsterkte en toonhoogte, zodat we kunnen kijken of er sprake is van gehoorverlies. Bij kinderen onder de 5 jaar, of bij kinderen waarbij een audiogram niet lukt, wordt een ander soort test gebruikt. Hierbij krijgen kinderen op een bed plakkertjes op hun hoofd waardoor seintjes gegeven worden. De plakkertjes registreren de prikkels in de hersenen. Op deze manier wordt er gekeken naar het gehoor.
Slaapstudie:
Bij de ziekte van Hunter kunnen problemen van de luchtwegen voorkomen. Door de patiënt te observeren tijdens de slaap kan gezien worden hoe de patiënt ademhaalt. De slaapstudie zal indien nodig eenmaal per half jaar herhaald worden.
Longfunctieonderzoek:
Hierbij wordt de inhoud van de longen van de patiënt gemeten. Dit doen we door middel van een apparaat waarmee gemeten kan worden hoeveel iemand maximaal in– en uit kan ademen. Ook kunnen we hiermee meten wat de kracht is waarmee de ademhalingsspieren maximaal kunnen werken. We zullen dit 3 keer achter elkaar meten om een zo betrouwbaar mogelijk resultaat te krijgen.
Dit onderzoek kan alleen worden gedaan als uw kind ouder is dan 5 jaar.
Röntgenfoto’s:
Bij kinderen met de ziekte van Hunter worden karakteristieke afwijkingen aan het skelet en de gewrichten gevonden. Ook bestaat het risico van scheefgroei van de wervelkolom (een scoliose). Dit is reden om een röntgenfoto te maken.
Botdichtheidsmeting:
Er zijn aanwijzingen dat botontkalking voor kan komen bij patiënten me de ziekte van Hunter. Om dit te onderzoeken zal indien nodig een DEXA-scan worden verricht. Met dit onderzoek kan gekeken worden naar de botdichtheid en de vetverdeling in het lichaam. Er worden een aantal foto’s gemaakt met behulp van röntgenstraling. De straling die gebruikt wordt voor dit onderzoek is minimaal en niet schadelijk voor de patiënt.
MRI-scan:
Bij de ziekte van Hunter kan een waterhoofd of beklemming van zenuwen ontstaan. Als dit ontstaat is het soms belangrijk om dit snel te behandelen. Met een MRI-scan (hersenscan) kan gezien worden of sprake is van een waterhoofd of beklemming van zenuwen. De MRI-scanner ziet eruit als een kleine tunnel die aan hoofd- en voeteneinde open is. Tijdens het onderzoek ligt de patiënt in deze tunnel. Als de patiënt niet in staat is om goed stil te liggen zal de MRI-scan onder narcose worden gedaan. Bij een MRI-scan wordt geen gebruik gemaakt van straling die schadelijk is voor de patiënt. De MRI-scan wordt alleen verricht als we denken dat dit nodig is om de gezondheid van de patiënt te waarborgen.
EMG/EEG:
Bij kinderen met de ziekte van Hunter kunnen epileptische aanvallen voorkomen. Ook kunnen problemen met de zenuwen van de hand voorkomen. Bij kinderen waarbij deze problemen vermoed worden kan een hersenfilmpje (EEG) en/of spier-zenuwonderzoek (EMG) worden gedaan.
Vragenlijsten:
We zullen de ouders en/of kind een aantal vragenlijsten toesturen die betrekking hebben op de ziekte van Hunter bij de patiënt. Deze vragenlijsten geven ons meer inzicht geven in het verloop van de ziekte, de mobiliteit, het uitvoeren van dagelijkse handelingen, pijn en kwaliteit van leven.